NOM-004 para consultorio privado de psicología: qué debe tener tu expediente

Hay una conversación que se repite en los grupos de psicólogos de práctica privada en México. Alguien pregunta si de verdad hay que llevar expediente clínico, y aparecen tres respuestas: que eso es cosa de hospitales, que basta con una libreta, y que ojalá alguien lo explicara sin abogados de por medio.

Las tres son entendibles. Ninguna te sirve el día que un juzgado pide el expediente de una paciente que está en un juicio de guarda y custodia.

Esta guía es el intento de contestar la tercera: qué pide la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, qué no dice, y qué haces con lo que no dice.

Empecemos por lo incómodo: la norma no se escribió pensando en ti

La NOM-004 habla de "paciente", de "exploración física", de "interrogatorio por aparatos y sistemas" y de "terapéutica empleada". Es una norma de atención médica, redactada desde la medicina, y al leerla es evidente que quien la escribió tenía en la cabeza una consulta de medicina general o un ingreso hospitalario.

Eso lleva a mucha gente a concluir que no aplica a psicología. Es una conclusión cómoda y arriesgada.

La norma declara ser de observancia obligatoria para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. La atención psicológica es atención a la salud. Y el momento en que alguien va a comprobar si llevabas expediente no es una visita de verificación sanitaria —eso casi no ocurre en consultorios de psicología— sino uno de estos tres:

• Un juzgado que solicita el expediente en un procedimiento familiar, laboral o penal.
• Un perito designado por la contraparte que revisa tu trabajo.
• Un paciente que ejerce sus derechos de acceso sobre sus datos personales, o que presenta una queja.

En los tres, "no llevaba expediente porque la norma es médica" no es una defensa. Es una confesión.

Lo que la norma pide, traducido

La NOM-004 organiza el expediente en documentos. Para un consultorio de psicología, los que importan son tres: la historia clínica, las notas de evolución y las cartas de consentimiento informado. A eso se suman reglas generales que aplican a todo lo que escribas.

Las reglas generales, que son las que más se incumplen

Todo documento del expediente debe llevar, sin excepción:

• Nombre completo del paciente, sexo y edad.
• Fecha y hora de elaboración.
• Nombre completo y firma de quien lo elabora.

Suena trivial. No lo es. La forma más común de tener un expediente inservible no es que falte contenido: es que las notas no tengan hora, o que no quede claro quién las escribió, o que estén en un documento que se pudo editar después sin dejar rastro. Un expediente que no puede demostrar cuándo se escribió algo vale poco exactamente cuando más se necesita.

La norma también permite expresamente los medios electrónicos —"magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología"— siempre que se garantice la integridad, la confidencialidad y la posibilidad de recuperar la información. Digital sí; digital descuidado, no.

La historia clínica

Es el documento de apertura, y el que más trabajo da. La norma pide, en términos médicos, un interrogatorio que incluya ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas; una exploración física; los resultados de estudios previos; la terapéutica empleada; y los diagnósticos o problemas clínicos.

Traducido a un consultorio de psicología, eso son nueve bloques:

1. Ficha de identificación. Nombre, edad, sexo, domicilio, ocupación, con quién vive, quién refiere.
2. Motivo de consulta. En sus palabras, entrecomilladas cuando valga la pena.
3. Antecedentes personales. Médicos, psiquiátricos, tratamientos previos, medicación actual, consumo de sustancias.
4. Antecedentes familiares. Lo heredo-familiar de la norma, que en salud mental es especialmente relevante.
5. Historia de salud mental. Episodios previos, hospitalizaciones, intentos, tratamientos que funcionaron y que no.
6. Padecimiento actual. Desde cuándo, cómo empezó, qué lo agrava, qué lo alivia, cómo afecta al funcionamiento.
7. Examen del estado mental. Es lo que ocupa el lugar de la exploración física. Apariencia, actitud, afecto, lenguaje, pensamiento, sensopercepción, cognición, insight, juicio, riesgo.
8. Impresión diagnóstica. Con la clasificación que uses, y dicha como impresión.
9. Plan de tratamiento. Objetivos, encuadre, frecuencia, criterios de referencia.

El punto 7 merece un párrafo. La norma pide exploración física y tú no la haces. Sustituirla por el examen del estado mental es la decisión razonable y es tuya: la norma no lo dice. Déjalo escrito en tu propio formato, para que se vea que hubo un criterio y no un olvido.

Las notas de evolución

Una por sesión. La norma pide que recojan la evolución y actualización del cuadro clínico, los resultados de estudios, el diagnóstico y el tratamiento e indicaciones.

En psicología, una nota de evolución útil y suficiente cabe en pocas líneas: qué se trabajó, qué cambió desde la última vez, cómo está el riesgo si lo hay, y qué queda para la siguiente. Lo que no puede faltar es la fecha, la hora y quién la escribió.

Aquí conviene separar dos cosas que se confunden: la nota de evolución, que es parte del expediente, y tus apuntes de proceso —hipótesis, contratransferencia, ideas a medias—. La norma regula lo primero. Lo segundo es material tuyo de trabajo, y mezclarlo con lo primero sólo complica el día que tengas que entregar algo.

El consentimiento informado

Tiene su propia guía, porque en terapia en línea se complica: Consentimiento informado en terapia en línea: qué debe decir y cómo guardarlo.

Lo mínimo aquí: la norma pide cartas de consentimiento bajo información con datos del establecimiento, del paciente, el acto autorizado, los riesgos y beneficios esperados, y firmas —del paciente o su representante, de quien informa, y de dos testigos—.

Cinco años, y desde cuándo cuentan

El expediente se conserva mínimo cinco años a partir de la fecha del último acto médico. La palabra importante es "último": no cuentas desde el alta, cuentas desde la última anotación. Un paciente que vuelve dos años después reinicia el reloj.

Cinco años de expedientes en papel son cajas. Cinco años de expedientes digitales son una decisión sobre dónde viven y quién puede recuperarlos si mañana tu laptop se moja. Está desarrollado en Expediente clínico digital vs. papel: qué cambia legal y prácticamente.

De quién es el expediente

La norma es clara y a mucha gente le sorprende: el expediente es propiedad de la institución o del prestador de servicios, y el paciente es titular de los datos que contiene. No son lo mismo.

En la práctica: tú lo conservas y respondes por él. El paciente tiene derecho a que se le entregue un resumen clínico y, por la LFPDPPP, a acceder, rectificar, cancelar y oponerse al tratamiento de sus datos. Un resumen clínico no es una fotocopia de tus notas de proceso, y esa distinción conviene tenerla pensada antes de que te la pidan por escrito con plazo.

Qué hace Menteo, y qué no

Menteo tiene expediente clínico con las nueve secciones de arriba, notas de evolución con fecha y autor, registro de consentimientos aceptados con su versión, y documentos clínicos en almacenamiento privado. Eso es lo que hay, y está hecho para que la estructura no dependa de que te acuerdes.

Lo que no hace, dicho sin rodeos:

• No te vuelve cumplido. El contenido lo escribes tú. Una sección vacía sigue siendo una sección vacía.
• No te da un certificado de cumplimiento. No existe tal cosa para la NOM-004, y desconfía de quien te lo ofrezca.
• No sustituye tu criterio clínico. Ni en la impresión diagnóstica, ni en el plan, ni en qué entregas cuando piden el expediente.
• No resuelve el consentimiento con dos testigos si tu caso lo requiere en papel.

Lo que sí resuelve es el problema aburrido: que la estructura esté, que cada nota tenga fecha y autor sin que lo pienses, que los documentos no vivan en el escritorio de tu computadora, y que a los cinco años siga todo recuperable. Si quieres ver cómo está montado, está en la página para psicólogos; los planes y sus límites, en precios.

Lo que haría yo si empezara mañana

1. Un formato de historia clínica con las nueve secciones, aunque algunas queden en "no refiere". Vacío con criterio es mejor que ausente.
2. Una nota por sesión, corta, con fecha y hora, escrita ese día. La nota que se escribe el viernes de cuatro sesiones del martes no es una nota: es un recuerdo.
3. Consentimiento firmado antes de la primera sesión, con su versión y su fecha guardadas.
4. Una decisión escrita sobre dos cosas: qué sustituye a la exploración física en tu práctica, y qué contiene un resumen clínico tuyo.
5. Un plan de conservación a cinco años que no dependa de un solo dispositivo.

Nada de eso es glamoroso. Todo eso es lo que se mira cuando algo sale mal.

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Esto no es asesoría legal. Es una lectura de la norma hecha con cuidado y con los textos a la vista. Para un caso concreto —un requerimiento judicial, una queja, un peritaje— habla con alguien que ejerza el derecho y conozca tu expediente.

Fuentes

• Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012.
• Ley General de Salud. Capítulo relativo a la prestación de servicios de atención médica.
• Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP), 2010.